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高端医疗险遭遇羊毛大军:一年去50次医院,医生协助骗保

2019-12-27
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中国的高端医疗险,仍然任重而道远。

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文 | 罗素

保险行业正在呈现两个趋势:下沉和上升。

一方面,保险的触手不断下探,抵达县城与乡村。

其典型产品,是百万医疗险。

另一方面,保险的触手也不断上升,触及高净值人群。

其典型产品,是高端医疗险。

目前,高端医疗险在中国每年都有约30%的稳步增长,但这类产品,却又同时遭遇了羊毛大军。

一些病人为了薅羊毛,一年去几十次医院,稍有不适就往医院跑;

而医生、保险代理人也卷入其中,帮助病人联合骗保。

挡羊毛党,战骗保族,对于高端医疗险来说,征途才刚刚开始……

01 羊毛大军

中国的高端医疗险,是带有一些中国特色的。

在一些发达国家,因为医疗资源充足,一般的医疗险就能基本覆盖需求。

但目前,中国的医疗资源较为缺乏,就出现了“抢资源”的情况。

一些富裕人群,愿意花更多的钱来购买高端医疗服务,于是,高端医疗险受到了青睐。

这类保险最大的魅力,就在于可调配高端医疗资源。

比如,可以去公立医院的国际部、特需部。

比如,可以去私立医院,比如和睦家、莱佛士。

甚至还能去国外治疗。“目前我们的用户去得最多的三个国家,分别是日本、美国和新加坡。”专注重症海外医疗保险的Further的中国总经理梅燕表示。

而这类产品的价格,也确实不菲。

通常来说,高端医疗险一年的保费在1万多到2万多之间。

比如,上海某家外企为高管购买的高端医疗险团险,一年一个人的保费就是1.6万。

一些顶级产品的保费,甚至可以高达一年10万。

而且保费只保一年,如果这一年没生病,相当于这一年保费“白交”。

高端医疗险产品的这个特殊性,吸引了一大群的羊毛党。

因为每年保费都是真金白银,很多人会有“不用就亏了”的心态,就会去薅羊毛。

“保费一两万,他们就会想把这一两万用完,甚至要用到三四万,因为这样才能赚。”一位保险从业者表示。

这样带来的一个结果,就是过度医疗:用户稍有不适,就马上去医院。

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有高端医疗险用户,一年去四五十次和睦家。

而一些高端医疗险可以报销看牙科、眼科的费用,有的团险产品甚至可以报销配眼镜的费用。

“有个用户就去配了一副卡蒂亚的眼镜,花了三万多,然后找保险公司来报销。”资深保险从业者王和平表示。

还有很多用户只投保特定年限。

比如0到3岁是婴儿的疾病高发期,很多妈妈只给这个年龄的孩子买高端医疗险,过了年龄就不续保。

保险公司一算,发现自己纯赔。

多位从业者都透露,设计高端医疗险,最难的,是需要和最聪明的人斗智斗勇,一有漏洞,就会被钻空子。

数年前,有保险公司在中国推出了一款高端医疗险产品。

产品条款复制自美国:生孩子就赔,没有观察期。

一大批已经怀孕的准妈妈们蜂拥而至,买完保险,不久就转头去和睦家生孩子。

保险公司因此血亏——保险售价一两万,而和睦家一次生孩子的费用,通常要10万左右。

此后,这款高端生育险产品,都增加了10个月的观察期——在这个期限内怀孕,不予赔付。

一些保险公司发现,医院也会帮助用户骗保。

“这样的现象,一般都出现在私立医院。”某保险公司高端医疗险核保负责人孙海照表示。

比如病人有病史,买保险时却没有如实告知。

等疾病再次发作,病人就会要求私立医院的医生修改病历,证明这个病是刚得的。

一旦保险公司要求核查病历,“私立医院就会以保护病人隐私为由拒绝”,孙海照说。

对于私立医院来说,“病人就是上帝”,它们往往会选择站到保险公司的对立面。

甚至连保险从业人员也会倒戈,帮助用户骗保。

这是因为,高净值客户通常还会购买一些其他保险。

比如,带分红性质的寿险,保险代理人因此能分到很高的佣金。

为了获取高端客户的信任,有的保险代理人就帮客户钻空子,甚至骗保。

保险界的很多骗保“黑产”,都专门盯上了高端医疗险。

比如,高端医疗险的团险,保费比个人险的低。

“很多年前,就有人攒一个皮包公司,然后搜罗一群带病用户,把他们包装成这个皮包公司的员工,集体投保。”孙海照说。

还有一些骗保中介,帮助用户修改病历骗保,一旦用户被拒赔,他们就组队去监管部门投诉。

“监管没时间深究每个案件,也更倾向于保护被保险人。在这样的情况下,保险公司就成了弱势群体。”孙海照感慨。

在国外,因为医疗资源充足,医疗险出现骗保的概率相对较小。

而中国的高端医疗险,却是任重而道远……

02 每年增长30%

尽管要恶战羊毛党,但中国的高端医疗险在最近几年,仍然呈现稳步上升的趋势。

据了解,某高端医疗服务商在过去5年里,在保人数年均增长30%。

梅燕也预估,中国的高端医疗险市场,每年的增长率在20%-30%之间。

“目前,约有15%的中国保险公司,都在提供高端医疗险产品,还有很多公司想进入这个市场。”孙海照表示。

是谁在推动这每年20%-30%的增长?

“目前中国的高端医疗险用户,主要是企业高管、私营企业主,以及律师、投行经理、明星等高收入专业人士。”王和平表示。

“根据我们调查,购买高端医疗险的用户,家庭年收入至少在50万以上。”黎明保险经纪公司高端医疗服务部相关人士称。

最近,一个新的群体,成为了高端医疗险最大的增长点。

这个群体,就是新中产。

高端医疗险多为消费型保险,价格也高,为何高净值人群依旧追捧?

“相当于我一年花1万,买一个直通高端医疗资源的通道。”北京律师萧何称,现在去找黄牛,从公立医院买一个专家号,也要几千元。

很多高端客户都抱着和他同样的想法:花钱买一个VIP通道。

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很多宝妈会选择这类产品,也是为了在孩子生病时去医院不排队,不挤多人间。为此,她们愿意支付高额的费用。

03 问题和未来

面对凶悍的羊毛党,保险公司如何应对?

第一种办法,就是调整保险条款,堵死漏洞。

“有的保险公司已经在限制了,比如限制就诊次数,或者是要求用户自付一部分。”MSH北京外资渠道负责人卢贤明表示。

有用户配天价眼镜,保险公司就给配镜费用设置了上限,比如不超过3000元。

有宝妈只给0到3岁的孩子买保险,保险公司就开始要求:给孩子买保险,必须捆绑一个大人。

但是这样的措施,也会带来直接的负面影响。

一旦封堵漏洞,这些高端医疗险的销量就会骤降。

第二种办法,就是对于一些明显诈保的坏客户,第二年不再续保;

或与其讨价还价,只退还保费,或者只赔一部分。

此时,高端医疗险最让人头痛的一点,就是用户往往不依不饶。

如果他们买的是几百元的百万医疗险,不赔,也就认了;但如果他们买的是一两万的高端医疗险,不赔,他们往往心有不甘,会纠缠到底。

多位保险从业者都认为,高端医疗险之所以出现种种问题,归根结底,还是因为国人对于保险的认识,仍然处于初级阶段。

正是因为在骨子里,国人并不认为保险是对冲风险的工具,只是把它当做理财的工具,才会去薅羊毛。

“从这个角度看,保险姓‘保’,仍然任重道远。”卢贤明说。

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目前,中国保险市场正在同时呈现上升和下沉两个趋势。

一边,百万医疗险在网络引爆;另一边,高端医疗险稳定增长。

除此之外,还有一个更为巨大的蓝海,可能存在于两者之间的巨大“断层”中。

如果以保费高低来定义高、中、低端,几百元的百万医疗险是中低端产品,一两万的高端医疗险是高端产品。

而介于两者之间的、保费在5000-9000元之间的中端产品,还极端匮乏。

有敏锐的从业者已经发现了这一点,开始进入这个市场。

“有的保险公司开始在健康险领域主打一个概念,那就是‘轻奢’。”梅燕说。

比如说,一些高端海外医疗险开始做减法,只覆盖包括癌症在内的几种重大疾病,通过这种办法,把保费降到一年两三千元。

与此同时,百万医疗险则开始做加法,纷纷推出“可选责任”,比如海外就医、公立医院特需部,用户可以勾选。

“市场上现在的一些百万医疗险,保费也可以达到一两千元。”梅燕说。

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在疲软一年之后,2019年,中国的保险市场重回高速增长。

行业普遍估计,在未来的几年里,这个市场都会充满生机。

因为客群人数有限,高端医疗险注定不会像百万医疗险那样,出现爆发式增长。

但在可见的未来,上升的百万医疗险与下沉的高端医疗险,或将针对中端市场,展开激烈争夺。

*文中部分受访者为化名。


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